Covid-19 : quelle prise en charge pour les femmes enceintes pendant l’épidémie ?

Peu d’études concernant le Covid-19 ont été menées chez les femmes enceintes et leur enfant à naître. Cependant, les quelques recherches qui ont été conduites notamment en Chine suggèrent que les femmes enceintes et leur fœtus ne sont pas particulièrement susceptibles de développer des formes sévères de Covid-19. Par précaution et par analogie avec des données concernant des coronavirus cousins du SARS-CoV-2, dont certains tels que le SARS-CoV-1 et le MERS-CoV s’avèrent dangereux pendant la grossesse, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) considère cependant depuis le 11 mars 2020 les femmes enceintes comme « à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2« .

Il est ainsi conseillé aux femmes ne présentant pas de symptômes de la maladie d’appliquer rigoureusement les gestes barrière et de respecter le confinement au cours de leur grossesse. Le Collège national de Gynécologie-Obstétrique recommande par ailleurs aux professionnels de la santé de suivre de très près leurs patientes atteintes par le Covid-19. Pour la plupart de ces patientes, l’accouchement et le suivi post-partum apparaissent toutefois très peu modifiés : les enfants ne sont pas séparés de leur mère à la naissance, l’accouchement par voie basse reste possible et le séjour en maternité, à moins que la mère ou le bébé ne présente des signes de complications, n’est pas allongé.

Quels risques pour les futures mères et leur enfant à naître ?

« A l’heure actuelle, on pense que les femmes enceintes ne sont pas plus susceptibles que les autres femmes adultes d’attraper le Covid-19 et que la grossesse n’est pas non plus un facteur de risque de formes sévères« , affirme le Docteur Olivia Anselem, gynécologue obstétricien à la maternité Port-Royal, à Paris. Dans une étude publiée par le Lancet, des médecins chinois révèlent en effet que sur 9 patientes enceintes atteintes de Covid-19 accueillies à l’hôpital Zhongnan de l’Université de Wuhan entre le 20 et le 31 janvier 2020, aucune n’a développé de pneumonie sévère ou est décédée. Et ce même si des virus membres de la famille des coronavirus tels que le SRAS-CoV-1 et le MERS-CoV ont mené lors de précédentes épidémies à des complications graves pendant la grossesse, rappellent des spécialistes de l’Université de Lausanne dans le même journal.

Cependant, ces investigations menées auprès de cohortes très réduites de femmes ne permettent pas d’établir avec certitude que les patientes enceintes ne développent pas plus d’infections graves au Covid-19 que les autres femmes adultes : « Face à une situation par rapport à laquelle on a très peu de recul, il faut rester prudent au 3^ème trimestre de la grossesse« , indique le Docteur Anselem. Car il est connu qu’au 3^ème trimestre de la grossesse, le système immunitaire des femmes semble plus vulnérable aux agents pathogènes. Par ailleurs, des modifications anatomiques (élévation du diaphragme), métaboliques (augmentation de la consommation d’oxygène) et histologique (œdème de la muqueuse des voies respiratoire) liées à la grossesse rendent les patientes particulièrement sensibles aux infections pulmonaires. « C’est pourquoi la pandémie de grippe de 1918 a provoqué un taux de mortalité de 2,6 % dans l’ensemble de la population, mais de 37 % chez les femmes enceintes« , soulignent les spécialistes suisses. « L’état de santé de la plupart des femmes atteintes de Covid-19 prises en charge à la maternité Port Royal jusqu’à aujourd’hui reste cependant bon« , indique la gynécologue.

Aucune fausse couche ne semble cependant avoir été provoquée par le nouveau coronavirus

L’état de santé des nouveau-nés pris en charge à la maternité du Docteur Anselem semble lui aussi rassurant. « En fait, il ne semble pas y avoir de transmission de virus in utero : la plupart des contagions relevées semblent survenir après l’accouchement, après des contacts rapprochées entre des mères infectées et leur bébé », révèle-t-elle. En effet, aucun des 9 enfants de Wuhan nés par césarienne (afin d’éviter des transmissions du virus par voie vaginale) de mères touchées par le Covid-19 n’a été testé positif au SARS-CoV-2. Une recherche plus récente publiée dans le Journal of American Medicine Association (JAMA) le 26 mars menée également à Wuhan cette fois auprès de 33 nouveau-nés a elle suggéré que 3 enfants, tous des garçons, pourraient avoir été infectés in utero. Cependant, ces contaminations auraient également pu survenir après la naissance. Ce qui est certain, c’est que parmi ces 3 nourrissons, un seul, né prématurément, a dû être pris en charge en soins intensifs où il a rapidement guéri (7 jours après sa naissance, le virus n’était plus détectable dans son organisme). Aucune fausse couche ne semble par ailleurs avoir été provoquée par le nouveau coronavirus. De plus, par analogie avec les autres virus respiratoires et du fait de l’absence de virémie (présence du virus dans le sang) dans la plupart des cas rapportés, le risque tératogène, c’est-à-dire de malformations graves du fœtus, semble particulièrement bas.

Bien que l’état de santé des mères et des enfants infectés par le SARS-CoV-2 apparaisse plutôt rassurant, face aux nombreuses incertitudes qui persistent du fait du caractère émergent de ce coronavirus, le Collège national des gynécologues obstétriciens a toutefois émis quelques recommandations : elles visent à protéger au mieux les femmes, leur enfant à naître et le personnel médical et soignant qui prend en charge les familles quotidiennement.

Prise en charge de la grossesse

« Afin de se protéger d’une éventuelle infection par le SARS-CoV-2, les femmes enceintes ne présentant aucun symptôme de Covid-19 doivent appliquer rigoureusement les gestes barrières et le confinement », conseille le Docteur Anselem. Au quotidien, bien se laver les mains au savon ou à la solution hydroalcoolique et rester confinée dans un appartement maintenu propre tout en évitant le plus possible les contacts avec autrui sont actuellement les seules mesures disponibles pour prévenir l’infection par le virus.

Afin d’éviter la transmission du virus à l’hôpital au cours des consultations de suivi, certaines maternités mettent en place des téléconsultations. « Certaines consultations, selon le contexte et les antécédents peuvent être faites en télémédecine, d’autres peuvent être réalisées en libéral afin d’éviter de multiplier la circulation dans les hôpitaux qui concentrent beaucoup de malades infectés par le Covid-19« , indique l’obstétricienne. D’après elle, les cabinets de ville sont en effet plus à mêmes que les hôpitaux d’organiser leur salle d’attente et leur flux de patients de façon à éviter les rencontres entre femmes enceintes. Les échographistes de ville ont d’ailleurs reçu des recommandations dans ce sens : ils doivent par exemple recommander aux patientes de se rendre au cabinet sans accompagnant, s’organiser de façon à ce que les femmes ne se croisent pas dans la salle d’attente, leur proposer d’attendre à l’extérieur du cabinet et d’entrer seulement au moment de la consultation. Afin qu’ils puissent continuer à réaliser les échographies liées au suivi de la grossesse (échographies du premier, du deuxième et du troisième trimestre de grossesse, échographies de diagnostic ou de surveillance d’une pathologie materno-fœtale, échographies supplémentaires de suivi des grossesses gémellaires), les autres échographies de gynécologie ou de fertilité sont reportées. « Les consultations d’anesthésie peuvent également être réalisées à distance », précise le Docteur Anselem.

Concernant le suivi des femmes présentant des symptômes de Covid-19, des mesures particulières sont prises. Si le Collège national de gynécologie-obstétrique recommande aux échographistes de ville de proposer à leurs patientes présentant un syndrome grippal, de la fièvre ou une toux de différer leur visite au cabinet, les femmes enceintes diagnostiquées positivement au Covid-19 font l’objet d’une surveillance rapprochée par les maternités. « A la maternité Port-Royal, si leur état ne nécessite pas une hospitalisation, ces patientes rentrent à domicile et sont appelées tous les jours afin que des professionnels de la santé puissent évaluer l’évolution des symptômes de la maladie « , indique le Docteur Anselem. Au téléphone, les professionnels évaluent notamment les difficultés respiratoires des patientes, en particulier entre le 7^ème et le 9^ème jour qui suivent le début des symptômes, interrogent la future mère à propos des mouvements de son enfant et d’éventuelles contractions, et rappellent les mesures d’hygiène à respecter pendant le confinement : éviter d’autres contacts avec des personnes fragiles, rester confinée dans une pièce donnée, désinfecter les surfaces d’objets manipulées par autrui, etc.

Une hospitalisation peut cependant être nécessaire pour les femmes qui présentent des facteurs de gravité tels qu’un diabète antérieur à la grossesse. Les femmes enceintes peuvent par ailleurs bénéficier de tests de dépistage en cas d’apparition de symptômes évocateurs de Covid-19 ou d’arrêts de travail facilités pour celles qui, à partir du 6^ème mois de grossesse, ne disposeraient pas de solutions de télétravail.

Prise en charge de l’accouchement

Pour les femmes enceintes non touchées par le Covid-19, la prise en charge de l’accouchement en maternité est similaire en contexte épidémique et en contexte  » normal  » bien que les visites à l’hôpital soient limitées à celles du conjoint, voire totalement interdites dans certains établissements. Quelques précautions peuvent cependant être prises vis-à-vis des femmes diagnostiquées positivement au Covid-19. Le Collège national de gynécologie-obstétrique recommande par exemple de ne pas accepter les accompagnants pendant le travail et l’accouchement. En fonction des maternités, la présence du conjoint, lorsque celui-ci ne présente pas de symptômes d’infection par le SARS-CoV-2, peut néanmoins être autorisée. « A la maternité Port-Royal par exemple, la présence du père, si celui-ci n’a pas de symptômes, est acceptée pendant le travail, l’accouchement lui-même et en suites de couches uniquement le jour de la naissance et le jour de la sortie de l’hôpital car sa présence semble ne pas avoir d’impact important sur les risques encourus par la mère, l’enfant ou l’équipe soignante », explique le Docteur Anselem. Le Covid-19 ne contre-indique pas les accouchements par voie basse, aucune contamination de l’enfant par voie vaginale n’ayant pour le moment été mise en évidence.

« A moins que l’enfant ne présente des symptômes inquiétants qui nécessitent une prise en charge immédiate par un pédiatre, les enfants ne sont pas séparés de leur mère à la naissance« , rassure le Docteur Anselem. L’allaitement est même possible à condition de respecter des mesures barrière (se laver les mains avant de toucher le bébé et de l’allaiter, porter un masque à proximité de l’enfant, tousser dans son coude du côté opposé au bébé pendant l’allaitement, etc.) : aucune transmission du virus via le lait maternel n’a été signalée.

Prise en charge post-partum

Dans une étude parue également dans le Lancet, un médecin de l’AP-HP préconise de ne pas tester systématiquement tous les nouveau-nés mais seulement ceux issus d’une famille comprenant des cas avérés de Covid-19. « La prise en charge du nouveau-né repose ensuite surtout sur l’évaluation clinique de son état de santé : les obstétriciens ou les pédiatres s’assurent de sa température corporelle, qu’il ne présente pas de détresse respiratoire, etc.« , détaille le Docteur Anselem. A la maternité, tout enfant né d’une mère infectée par le SARS-CoV-2 sera, comme sa mère, écarté des autres enfants dans une chambre isolée et surveillé.

« Si l’enfant et la mère vont bien, ceux-ci n’ont pas de raison de rester à la maternité plus longtemps que les autres femmes et les autres enfants : si aucun facteur de gravité n’est relevé, la famille peut rentrer rapidement à son domicile« , indique le Docteur Anselem. « A la sortie du couple mère-bébé,  [il est possible d’organiser] un passage au domicile par un professionnel de santé, si possible par une HAD obstétricale ou néonatale selon les secteurs, sinon une sage-femme libérale en lien avec un pédiatre traitant ou le médecin de famille », affirme le Collège national de chirurgie obstétrique dans ses recommandations. La fréquence de ces visites médicale peut être adaptée à la présentation clinique de la mère et de son enfant. De retour à domicile, des mesures barrière et de surveillance de la santé doivent continuer d’être appliquées : port du masque par la mère ou le père s’ils présentent des symptômes respiratoires mais en aucun cas par le bébé, surveillance active de la température corporelle et de l’apparition de symptômes d’infection respiratoire (fièvre, toux, difficultés respiratoires, etc.), ne pas mettre à la bouche la tétine de l’enfant, éviter les visites de la fratrie ou du reste de la famille, etc.